〜インターネット予約〜

最終更新日： 2014年09月26日

 『初診患者さん専用・インターネット予約』

〜御注意〜　
　　　　　（良く読んでからご予約ください）          

★再診の予約は出来ません。再診の場合は外来で直接受付ています。帰院時に次回の診察日をご予約ください。

★『受診希望日の１週間前から２日前まで』に予約をしてください。

★外来が混み合っている場合には長く待っている患者さんを優先して、5〜10分程度お待ち頂く場合があります。

★予約が多くなりすぎて診療に支障が出る様な場合には運用を中止する場合がありますのでご了承ください。

★既に他の患者さんの予約が入っている場合や手術等が入ってしまった場合などには、メール又は電話で連絡をいたします。

★任意項目の全部または一部に御記入頂けると、カルテやレントゲン伝票の準備をしますので、迅速に診察をうける事ができます。


　

★予約希望日時   月 日 時 分  (必須)

 ※『受診希望日の１週間前から２日前まで』に予約をしてください。
 ※『午前の予約可能時刻』は『9時15分から』です。
 ※『午後の予約可能時刻』は『15時30分から』です。
 ※『午後の外来』は検査・手術が入って、『休診や一時中断』になる事があります。       
 ※予約後に都合が悪くなった場合は、メール又は電話で連絡してください。

★ お名前　  　　  

★メールアドレス 

★電話番号

★保険の種類(国保・社保など)

☆ 住所　 　

☆主訴(主な症状)

☆発症時期(いつ頃から？）

☆症状の経過・原因等について詳しくご記入ください。(任意)

☆過去にかかった大きな病気はありますか？

☆現在かかっている病気はありますか？

☆アレルギー体質（薬・食事など）はありますか？

    (※送信ボタンを押すと「内容確認画面」がでますので、確認のうえ送信ボタンを押して下さい。。)

　



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AKIRA TAKIGUCHI
akira@takiguchi.or.jp